Welt-Aids-Tag 1.12.

Nach wie vor gibt es kein Heilmittel gegen HIV. Die modernen Kombinationstherapien (auch: antiretrovirale Therapie = ART bzw. Hoch aktive ART = HAART) können dem Virus einiges entgegensetzen - HIV aus dem Körper entfernen, also heilen, können sie aber nicht.

Wie alle Viren benötigt auch HIV so genannte Wirtszellen, um sich zu vermehren, dazu gehören zum Beispiel die CD4-Helferzellen des Immunsystems. Das Virus dockt zunächst an die Zellen an und dringt in sie ein, um dann seine eigenen Erbinformationen in die Zellen einzuschleusen, so dass diese neue Viren produzieren. Die gegen HIV gerichteten Medikamente setzen an verschiedenen Punkten dieses Prozesses an und lassen sich von daher in mehrere Gruppen unterteilen:

Das Virus muss seine Erbinformationen umschreiben, damit sie in die Zelle eingebaut werden können. Zunächst liegen sie in der so genannten viralen RNA (Ribonukleinsäure) als einfacher, spiralförmiger Strang vor. Um diesen zur doppelsträngigen zellulären DNA (Desoxyribonukleinsäure) zu verwandeln, werden die Erbinformationen rückwärts abgeschrieben. Diesen Prozess leistet ein Enzym (Eiweiß) namens "Reverse Transkriptase". Hier setzen die Medikamente an: Sie schleusen einen leicht veränderten Baustein in die Zelle ein, der nur scheinbar zu den anderen des Virus passt. Man kann ihn ungefähr mit einem Legostein vergleichen, dessen Noppen ein wenig größer sind als normal. Sobald dieser Stein nun in die Kette der Erbinformationen des Virus eingebaut wird, zerfällt sie, weil keine haltbare Verbindung mehr hergestellt werden kann. Diese Medikamente heißen Nukleosidale bzw. Nukleosidanaloge Reverse-Transkriptase-Hemmer, weil ihre Eiweiß-Bausteine den Originalen ähneln (Nukleoside bzw. Nukleotide sind Bausteine der Erbinformation.)

Diese Medikamente setzen am gleichen Punkt der Virusvermehrung an, nämlich bei der Reversen Transkriptase Sie blockieren das Enzym jedoch direkt, indem sie sich anlagern und so das Werkzeug, mit dem die Erbinformationen zusammengesetzt werden, funktionsunfähig machen.

Protease-Inhibitoren hemmen ein Virus-Enzym namens Protease, das kurz vor dem Ende der Virusproduktion in der menschlichen Zelle eine entscheidende Rolle spielt: Die Zelle hat mehrere Bestandteile des HI-Virus hergestellt, so genannte Virus-Vorstufen. Die Protease setzt diese schließlich zusammen. Wird die Protease gehemmt, kann kein Virus mehr fertig gestellt werden.

Entry-Inhibitoren verhindern, dass HIV in die Zelle eindringt. Sie wirken also nicht in der Zelle, sondern auf deren Oberfläche: Zum einen kann man die Verschmelzung der Virushülle mit der Zellwand verhindern. Diese Medikamente, eine Untergruppe der Entry-Inhibitoren, heißen Fusionsinhibitoren. Zum anderen kann man bereits das Andocken des Virus an die Zelle verhindern, indem man beispielsweise bestimmte Bestandteile der Zelloberfläche, die HIV benötigt, um sich an der Zelle "festzuhalten" (Rezeptoren), einfach künstlich besetzt hält. Diese Medikamente sind noch in der Phase der klinischen Forschung.

Wenn alle diese Medikamente die Vermehrung von HIV stark eindämmen können - warum braucht man dann mehrere in Kombination? Ganz einfach: Keines der Medikamente kann die Virenproduktion vollständig verhindern. Der Grund: Täglich werden massenhaft neue Viren produziert. Durch zahlreiche Fehler beim Kopiervorgang entstehen verschiedene Varianten des Virus (Mutationen). Zufällig befinden sich darunter auch immer welche, die sich trotz der Medikamente vermehren können, weil sie Veränderungen an den Enzymen aufweisen, die durch die Medikamente blockiert werden sollen.

Wird nur ein Medikament gegeben (Monotherapie), vermehrt sich eine solche Virusvariante sehr stark, während die anderen Varianten am Medikament scheitern - bis schließlich die Mehrheit der Viren im Körper des Infizierten den veränderten Bauplan aufweist. Das Medikament ist dann nicht mehr wirksam. Man spricht in diesem Fall von einer Resistenz des Virus gegen das Medikament. Verhindern oder verzögern kann man diesen Vorgang durch die gleichzeitige Gabe mehrerer Medikamente: Wenn sich eine HIV-Mutation dem Zugriff eines Medikaments entzieht, greift eben ein anderes. Bei der Gabe von drei Medikamenten kann man in der Regel die Bildung von Resistenzen lange Zeit verhindern. Die Medikamente bewirken, dass die Zahl der freien Viren im Blut, die Viruslast, abnimmt - im optimalen Fall ist HIV nicht mehr nachweisbar - und die Zahl der Helferzellen zunimmt (das Immunsystem erholt sich).

Um dieses Ziel zu erreichen, muss die Therapie vorschriftsmäßig eingenommen werden. Dann kann man der Regel lange mit HIV leben - wie lange genau, lässt sich bisher noch nicht sagen. Voraussetzung für eine optimale Wirksamkeit ist allerdings, dass die Therapie von Anfang an optimal geplant und auf die Patienten und Patientinnen abgestimmt wird.

Je größer die Erfahrung des Arztes/der Ärztin mit der HIV-Therapie, desto besser und andauernder der Therapieerfolg. Deswegen sollte die medizinische Behandlung von Menschen mit HIV/Aids stets in HIV-Schwerpunktpraxen oder HIV-Ambulanzen erfolgen.

Die Nebenwirkungen der Therapie sind vielfältig und variieren je nach Medikament und Patient oder Patientin. Kurzzeitnebenwirkungen wie Durchfälle und Kopfschmerzen gehen meist nach einigen Wochen zurück und sind in der Regel gut behandelbar. Problematischer sind Langzeitnebenwirkungen wie schmerzhafte Entzündungen der Nerven in den Armen und Beinen (Neuropathien). Besonders belastend sind für viele HIV-Patienten/-Patientinnen Störungen des Fettstoffwechsels und der Fettzusammensetzung des Körpers. Hierzu zählen der Schwund von Unterhautfettgewebe im Gesicht, an den Armen und Beinen sowie die Anlagerung von Fettgewebe am Bauch und im Nacken - so wird die HIV-Infektion beziehungsweise deren Behandlung äußerlich sichtbar.

Die Therapien können auch zu dauerhaften Organschädigungen (z.B. Leberversagen) führen. Und bei vielen Patienten/Patientinnen führen die Nebenwirkungen dazu, dass sie Angst vor einer Therapie haben oder ihre Medikamente nicht regelmäßig einnehmen, sodass die Wirksamkeit der Medikamente gefährdet ist.

Zurzeit stehen 25 Medikamente (21 verschiedene Substanzen) zur Behandlung der HIV-Erkrankung zur Verfügung. In der Erforschung sind auch Medikamente mit neuem Wirkansatz, zum Beispiel Integrase-Inhibitoren, die den Einbau (die Integration) des Virusgenoms in die menschliche Erbsubstanz unterdrücken und Korezeptor-Antagonisten, die das Andocken und Eindringen des Virus in die Zelle verhindern sollen. Erforscht wird aber nicht nur, wie die Viruslast im Körper gesenkt werden kann, sondern auch, ob sich das menschliche Immunsystem gezielt so anregen lässt, dass es mit der Infektion besser zurechtkommt und HIV aus eigener Kraft besser bekämpfen kann. Diese Forschungsansätze zur Behandlung von HIV-Infizierten ähneln entweder den Ansätzen zur Entwicklung einer Schutzimpfung (siehe unten) oder sind der Gentherapie zuzuordnen.

In den 80er Jahren hieß es, in wenigen Jahren werde es einen Impfstoff gegen HIV geben. Heute traut sich kaum ein Wissenschaftler mehr, eine halbwegs verlässliche Prognose abzugeben. Der Grund liegt in der Vielfalt und in der Veränderbarkeit des Virus: Verschiedene Subtypen mit verschiedenen Bauplänen, Mischtypen dieser Subtypen - so genannte Rekombinanten - und die genetische Wandelbarkeit des Virus machen es der Forschung besonders schwer.

Als 1996 der Siegeszug der medikamentösen Therapie begann und man (allzu optimistisch) erwartete, dass man mit ihrer Hilfe HIV aus dem Körper entfernen könne, wurden die Forschungsmittel für die Impfstoffentwicklung gekürzt. Es erschien aussichtsreicher, sie in die Medikamentenentwicklung zu stecken.

Nachdem man die Grenzen der neuen Therapie erkennen musste, wird seit einigen Jahren wieder verstärkt in die Impfstoffforschung investiert - unter anderem unterstützt auch die Deutsche AIDS-Stiftung diese weltweiten Bemühungen. Inzwischen sind zahlreiche Impfstoffe in der Entwicklung. Die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler haben allerdings die Erwartungen stark nach unten korrigiert.

Wenn es - vielleicht im nächsten Jahrzehnt - gelingt, einen wirksamen Impfstoff zu produzieren, wird die Wirksamkeit voraussichtlich nicht darin bestehen, dass ein Impfling vollständig gegen eine HIV-Infektion geschützt ist. Ein "Impferfolg" würde bereits dann bestehen, wenn die Infektion bei einem Impfling, der sich nach Impfung mit HIV infiziert, milder verliefe und die Viruslast geringer wäre. Dann wäre der infizierte Impfling auch weniger infektiös (= ansteckend für andere).

• Mikrobizide: Mikrobizide sollen - als Creme oder Zäpfchen in der Scheide - verhindern, dass HI-Viren in die Blutbahn der Frau eindringen. Theoretisch könnte das ein entscheidendes Mittel sein, um Frauen mehr Unabhängigkeit vom Schutzverhalten der Männer zu bieten. Denn so könnten Frauen eine Schutzmaßnahme selbst bestimmt und unabhängig vom Mann anwenden. Das Ziel der Forschung ist, Mikrobizide zu entwickeln, die wirksam gegen das Virus, aber gleichzeitig unproblematisch für die Schleimhaut sind, denn wenn das Mikrobizid die Schleimhaut der Scheide angreift, könnte es im ungünstigsten Fall auch eine HIV-Übertragung fördern.
  
  Mehrere Mikrobizide wurden bereits in großen klinischen Studien mit tausenden von Frauen geprüft. Erste Ansätze haben sich dabei als unwirksam erwiesen, laufende Studien mit neuen Formulierungen und Wirkstoffen erwecken nun neue Hoffnungen. Die Zeitperspektive bis zur Marktreife beträgt aber selbst im besten Falle mehrere Jahre. Ähnlich wie bei der Impfstoffentwicklung rechnen die Forscher nicht damit, dass Mikrobizide einen vollständigen Schutz bieten können. Man wäre bereits zufrieden, wenn ein erstes Produkt - wenn überhaupt - eine Schutzwirkung von über 30% erbringen würde (3 von möglichen 10 neuen Infektionen würden verhindert werden). In diesem Jahrzehnt ist die Entwicklung eines marktreifen Mikrobizids unwahrscheinlich.

• Prä-Expositions-Prophylaxe (PREP): Da Impfung und Mikrobizide noch Jahre entfernt sind bzw. weil es im ungünstigsten Falle sein kann, dass auch in den nächsten 20 Jahren noch keine Impfung bzw. kein ausreichend wirksames Mikrobizid bereitstehen, besinnt sich die Forschung zurzeit auch in der Prävention auf das, was wirkt: Medikamente gegen HIV. Zurzeit wird in großen klinischen Studien erforscht, ob die tägliche Einnahme eines Medikaments gegen HIV vor einer Infektion schützt. Die Untersuchungen finden an Personen statt, die ein hohes HIV-Infektionsrisiko haben. Erste Ergebnisse werden 2007 bis 2009 erwartet. Zahlreiche medizinische, ethische, juristische, ökonomische und praktische Fragen sind noch ungeklärt
  
  Vergleichbar ist ein solches Vorgehen mit der Prävention und Therapie von Malaria. Allerdings weiß man aus diesem Gebiet, dass der Malariaerreger bei häufiger Anwendung der Anti-Malaria-Medikamente in der Prävention resistent wird. Dies könnte auch bei Anwendung von HIV-Medikamenten zur Verhinderung der HIV-Übertragung geschehen. Außerdem weiß man, dass es Menschen schwer fällt, Medikamente einzunehmen, wenn sie gar nicht krank sind. Von der Prä-Expositions-Prophylaxe erwartet man daher auch keinen vollständigen Schutz gegen HIV, sondern nur einen Teilschutz.

• Beschneidung: Im Juli 2005 wurde auf der Internationalen AIDS-Konferenz in Rio de Janeiro eine Studie vorgestellt, nach der die Beschneidung der männlichen Vorhaut das Übertragungsrisiko von der Frau in Südafrika auf den Mann um 65% senkte. 6-7 von möglichen 10 Infektionen, so errechneten die Forscher, könnten unter den dort gegebenen Bedingungen durch eine Beschneidung verhindert werden. Man kann diese Ergebnisse jedoch keinesfalls für Europa in Präventionsbotschaften einfließen lassen, da man mit unterscheidlichen Studien zur Beschneidung bislang sehr unterschiedliche Ergebnisse erhalten hat. Die meisten der bisher durchgeführten knapp 40 Studien erbrachten einen Vorteil für die Beschneidung, einige allerdings erbrachten genau das gegenteilige Ergebnis. Man sollte aus einer einzelnen Studie keine voreiligen Schlüsse ziehen. Belastbare Zwischenergebnisse noch laufender weiterer Studien werden 2007 und 2008 erwartet. Bereits jetzt findet diese Option größte wissenschaftliche und publizistische Beachtung, was allerdings die Gefahr der überoptimistischen und unkritischen Rezeption der Ergebnisse mit sich bringt.
  
  Es sind derzeit insbesondere für die Länder außerhalb Afrikas noch viele kritische Fragen zu beantworten, um die Ergebnisse richtig bewerten zu können. Zunächst muss man abwarten, ob die Ergebnisse aus Südafrika überhaupt bestätigt werden können oder nicht. Sollten sich die Ergebnisse bestätigen, so hätte die Beschneidung im Gegensatz zur Impfung, zu Mikrobiziden und zu Medikamenten in bestimmten Ländern bzw. Kulturen außerhalb der Industrieländer möglicherweise einen Vorteil: sie ist kostengünstiger und gerade in wenig entwickelten Ländern einfach durchführbar. Allerdings bietet auch diese Maßnahme sicher keinen vollständigen Schutz, sondern höchstens einen Teilschutz! Und das zunächst auch nur für den Mann. Und eines ist ganz sicher: der Schutz durch konsequente Einhaltung der Safer-Sex-Regeln ist sehr viel wirksamer - damit kann keine heute diskutierte andere Methode auch nur annähernd konkurrieren!

Eine Einschätzung zu neuen Präventions-Optionen finden Sie in einer gemeinsamen Stellungnahme von BZgA und RKI. Ausführliche Informationen zum Thema "Beschneidung" erhalten Sie in einem Positionspapier der DAH.

Jährlich infizieren sich weltweit 4 bis 5 Millionen Menschen mit HIV. Statistisch gesehen könnte man auch mit Maßnahmen, die einen Teilschutz bieten, Tausende oder sogar Millionen von Infektionen verhindern. Für den einzelnen Menschen hingegen ist solch ein Teilschutz nur von begrenztem Nutzen, denn man kann sich nicht nur zum Teil mit HIV infizieren. Wenn zukünftig Maßnahmen mit Teilschutz zur Verfügung stehen, werden sie den Schutz durch Safer Sex nicht ersetzen, sondern lediglich ergänzen, z.B. als zusätzliche Sicherheit bei Kondomunfällen. Momentan und auch in den nächsten Jahren gibt es keine Alternative zu Safer Sex. Die Verwendung von Kondomen bietet Schutz vor HIV und senkt das Risiko einer Übertragung anderer sexuell übertragbarer Krankheiten.

Eine Einschätzung zu neuen Präventions-Optionen finden Sie in einer gemeinsamen Stellungnahme von BZgA und RKI. Ausführliche Informationen zum Thema "Beschneidung" erhalten Sie in einem Positionspapier der DAH.

Fast alle Medikamente werden bisher vor allem an Männern getestet. Ob die Präparate im weiblichen Körper mit seinem spezifischen Stoffwechsel und Hormonhaushalt aber genauso wirken, weiß keiner so genau. Experten und Expertinnen fordern deshalb mehr frauenspezifische Forschung. Erste Unterschiede zwischen den Geschlechtern werden bereits deutlich und wurden im Mai 2005 auf dem Deutsch-Österreichischen AIDS-Kongress präsentiert: Frauen leiden doppelt so häufig wie Männer an der Langzeitnebenwirkung Lipodystrophie (Fettverteilungsstörung) und reagieren auch auf ein Medikament aus der Gruppe der NNRTIs stärker mit Nebenwirkungen (Leberschäden).

Große Fortschritte sind in der Verhinderung der Übertragung von HIV von der Schwangeren bzw. der Mutter auf das Kind zu verzeichnen. Ohne medizinische Betreuung infizieren sich ca. 20-40% der Kinder von HIV-positiven Müttern, vor allem rund um die Geburt oder durch die Muttermilch. Mit den richtigen Maßnahmen kann in den Industrieländern fast in allen Fällen die Übertragung des HI-Virus auf das Kind verhindert werden. Die Mutter erhält in den letzten Wochen vor der Entbindung Medikamente gegen HIV, das Kind wird per geplantem Kaiserschnitt geholt und das Kind erhält in den ersten Lebenswochen ebenfalls ein Medikament gegen HIV und sollte nicht gestillt werden. Die Rate der so genannten vertikalen Transmission liegt mit diesen Maßnahmen und einer optimalen Betreuung der Schwangeren bei unter zwei Prozent.

Aber auch von diesen Chancen können die allermeisten Frauen in ärmeren Ländern nicht profitieren: noch immer fehlt es vielerorts an Medikamenten, der medizinischen Infrastruktur (Labordiagnostik, Kaiserschnitt) und sauberem Wasser für die Flaschennahrung. Jährlich infizieren sich daher vor allem in den ärmeren Ländern über 600.000 Kinder mit HIV.

Es ist nicht zu erwarten, dass man in absehbarer Zeit HIV aus dem Körper eliminieren - also heilen - kann. Sämtliche Ansätze zielen

• auf eine lebenslange Therapie. In Zukunft kommt es verstärkt darauf an, nebenwirkungsärmere Medikamente zu entwickeln,
• Therapien zu vereinfachen, damit sie leichter einzuhalten sind (dazu zählt auch die Erforschung von geplanten Therapiepausen bei guter Immunlage),
• die Preise der Therapien zu senken und die Behandlung allen zugänglich zu machen,
• Resistenzentwicklungen durch eine qualifizierte Therapie zu verhindern.

Diese Fachinformationen wurden uns dankenswerterweise vom Medizinreferat der Deutschen AIDS-Hilfe zur Verfügung gestellt.

Neues "Präventions-ABC" - neue Möglichkeiten?!

Den gemeinsamen Bericht von BZgA und RKI zur 16. Internationalen Aids-Konferenz in Toronto finden Sie unter www.gib-aids-keine-chance.de.

Weniger Vorhaut - weniger HIV?

Das Positionspapier der Deutschen AIDS-Hilfe zum Thema männliche Beschneidung als Präventions-Option steht Ihnen auf www. gib-aids-keine-chance.de zur Verfügung.